заявление 22-24

  • By :
  • Category : Без рубрики



 

Руководителю ГКУ Архангельской области «Отделение социальной защиты населения по Пинежскому району»

 

от _______________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

 

адрес места жительства (места пребывания) на территории Архангельской области): _____________________________
_______________________________________________________

_______________________________________________________

(почтовый индекс, область, район, город, село, поселок, деревня, проспект, улица, дом, корпус, квартира)

 

документ, удостоверяющий личность ________________

(наименование)

______________________________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

_______________________________________________________,

 

СНИЛС ___________________________________________

 

номер контактного телефона ___________________________

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении единовременной выплаты

 

Прошу назначить единовременную выплату в связи с рождением первого ребенка _______________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество первого ребенка, его дата рождения, реквизиты документа)

Заявляю, что моя семья состоит из ____ человек:

 

Фамилия, имя, отчество члена семьи заявителя

Реквизиты документа, удостоверяющего личность члена семьи

Степень родства

1.

 

 

2.

 

 

3.

 

 

 

Сообщаю сведения о доходах моей семьи за период с «__»__________ _____ г. по «__»__________ _____ г. которые составляют: ___________________________________________

_______________________________________________________________________________

(сумма указывается цифрами и прописью)

 

Вид полученного дохода

Сумма дохода за три календарных месяца, предшествовавших обращению (руб., коп.)

Место получения дохода

1.

 

 

 

2.

 

 

 

3.

 

 

 

Прошу перечислить единовременную выплату ___ _________________________________

____________________________________________________________________________________.

(сведения о реквизитах организации почтовой связи или о реквизитах счета, открытого в кредитной организации)

 

 

Уведомления о принимаемых решениях в ходе установления мне социальных пособий на ребенка в соответствии с областным законом прошу направлять:

1)  о предоставлении права на единовременную выплату:

посредством СМС-сообщения на номер телефона (при условии фиксации отправки и доставки СМС-уведомления адресату):

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

;

 

иными способами _____________________________________________;

2)  об отказе в предоставлении права на единовременную денежную выплату в письменной форме.

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

Я, _____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество – при наличии, родителя (усыновителя, опекуна, попечителя)

действующий(ая) за себя, от имени ребенка (детей), законным представителем которого (которых) являюсь, на обработку персональных данных, указанных
в настоящем заявлении и в прилагаемых к нему
документах, государственным казенным учреждением Архангельской области «Отделение социальной защиты населения по Пинежскому району» (далее – оператор), расположенным по адресу: 164600, Архангельская область, Пинежский район, с.Карпогоры, ул.Кудрина д.4 о себе и ребенке (детях), законным представителем которого (которых) являюсь, в соответствии с федеральными законами от 27 июля 2006 года № 149-ФЗ «Об информации, информационных технологиях и о защите информации» и от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» в целях назначения и предоставления единовременной выплаты, женщинам родившим начиная с 1 января 2016 года первого ребенка в возрасте от 22 до 24 лет включительно, ________________________________.

(согласен/не согласен)

Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Я проинформирован(а), что могу отозвать указанное согласие путем представления оператору заявления в простой письменной форме об отзыве данного в настоящем заявлении согласия на обработку персональных данных.

Мне известны последствия отзыва данного мною в настоящем заявлении согласия на обработку персональных данных, а именно: оператор блокирует персональные данные заявителя (прекращает их сбор, систематизацию, накопление, использование, в том числе передачу).

Настоящее согласие действует со дня его подписания.

 

_________________________________ ___________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

«___» ____________ г.

(дата)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

__________________________________________________________________

Заполняется специалистом государственного казенного учреждения

Архангельской области – отделения социальной защиты населения

 

Заявление принял специалист _____________________ _________________________

       (подпись специалиста) (расшифровка подписи)

 

Регистрационный № _____________ «___»____________20____ г.

 

Комментариев нет

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

заявление с фотографией (1)

Директору МОУ «СОШ «ТЦО» Н. Г. Никандровой от                , (ф. и. о. законного представителя / опекуна) проживающей(го) по адресу:                                    заявление.    Прошу разрешить моей(му) дочери (сыну)                                         , ученице(ку)           класса, после занятий уходить домой самостоятельно без сопровождения. С правилами дорожного движения и личной безопасности ребенок ознакомлен. Безопасный маршрут до …

заявление РВП м

Приложение № 3к Административному регламенту предоставленияМинистерством внутренних дел государственной услугипо выдаче иностранным гражданам и лицам без гражданстваразрешения на временное проживание в Российской Федерации   ЗАЯВЛЕНИЕО ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВРЕМЕННОЕ ПРОЖИВАНИЕ 11   УМВ ГУ МВД России по Воронежской области (наименование территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации ) Регистрационный номер …

Заявление председ правл_А80 о предоставлении документов в ДГИ

  Председателю правления Автостоянки № 80 МГСА, расположенной по адресу: г. Москва, ул. Красной Сосны, проектируемый проезд 3453,   С.Б.Горшкову   От владельца гаражного бокса №_________ _______________________________________ (Ф.И.О.) Конт. тел. 8- ___________________________       З А Я В Л Е Н И Е   В целях подачи заявления-запроса в …